Formulario de Perfil del Cliente Familias Sin Hogar

Family Solutions Collaborative es una coalición de las principales organizaciones sin fines de lucro de servicios familiares en el condado de Orange y se formó para agilizar el proceso para que las familias sin hogar estén conectadas a los servicios que necesitan.

¿Su familia está en riesgo de quedarse sin hogar?

Complete el formulario a continuación y la información se enviará por correo electrónico a un Navegador de Servicios familiares en su Punto de Acceso más cercano (el lugar donde una familia recibe apoyo y referencias a las opciones de vivienda adecuadas).

¿Cómo te enteraste de nosotros?*

Información General – Adultos

¿Cuántos adultos hay en el hogar?*

Información del Cabaza de Familia - Adulto #1

Nombre Completo del Cabeza de Familia*

Fecha de Nacimiento*

MM

DD

AAAA

Últimos cuatro dígitos del SSN*

si no tiene un SSN, ingrese 0000

Género*

Raza*

Seleccione todos lo que aplican

Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Negro o Afroamericano
Nativo de Hawai u otra isla del Pacífico
Blanco
Multirracial
Negarse a responder

Por favor especifica*

Etnia*

Hispano / Latino
No Hispano / No Latino

Estado de Veterano*

Si
No

¿Tiene una condición de discapacidad?*

Si
No

Lenguaje Primario*

¿Está usted empleado?*

Si
No

Título Professional*

Ciudad de Empleo*

Horas Trabajadas por Semana*

Duración del Empleo*

¿Está cubierto por un seguro médico?*

Yes
No

Adulto #2

Adulto #2 - Nombre Completo*

Adulto #2 - Relación con el Cabeza de Familia*

Adulto #2 - Fecha de Nacimiento*

MM

DD

AAAA

Adulto #2 - Últimos cuatro dígitos del SSN*

si no tiene un SSN, ingrese 0000

Adulto #2 - Género*

Adulto #2 - Raza*

Seleccione todos lo que aplican

Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Negro o Afroamericano
Nativo de Hawai u otra isla del Pacífico
Blanco
Multirracial
Negarse a responder

Por favor especifica*

Adulto #2 - Etnia*

Hispano / Latino
No Hispano / No Latino

Adulto #2 - Estado de Veterano*

Yes
No

Adulto #2 - ¿Este adulto tiene una condición de discapacidad?*

Si
No

Adulto #2 - Lenguaje Primario*

Adulto #2 - ¿Este adulto está empleado?*

Si
No

Adulto #2 - Título Professional*

Adulto #2 - Ciudad de Empleo*

Adulto #2 - Horas Trabajadas por Semana*

Adulto #2 - Duración del Empleo*

Adulto #2 - ¿Este adulto está cubierto por un seguro médico?*

Si
No

Adulto #3

Adulto #3 - Nombre Completo*

Adulto #3 - Relación con el Cabeza de Familia*

Adulto #3 - Fecha de Nacimiento*

MM

DD

AAAA

Adulto #3 - Últimos cuatro dígitos del SSN*

si no tiene un SSN, ingrese 0000

Adulto #3 - Género*

Adulto #3 - Raza*

Seleccione todos lo que aplican

Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Negro o Afroamericano
Nativo de Hawai u otra isla del Pacífico
Blanco
Multirracial
Negarse a responder

Por favor especifica*

Adulto #3 - Etnia*

Hispano / Latino
No Hispano / No Latino

Adulto #3 - Estado de Veterano*

Si
No

Adulto #3 - ¿Este adulto tiene una condición de discapacidad?*

Si
No

Adulto #3 - Lenguaje Primario*

Adulto #3 - ¿Este adulto está empleado?*

Si
No

Adulto #3 - Título Professional*

Adulto #3 - Ciudad de Empleo*

Adulto #3 - Horas Trabajadas por Semana*

Adulto #3 - Duración del Empleo*

Adulto #3 - ¿Este adulto está cubierto por un seguro médico?*

Si
No

Otro Adulto(s)

Other Adults - General Information*

PARA TODOS LOS ADULTOS ADICIONALES EN SU HOGAR: Indique su nombre completo, relación con el cabeza de familia, fecha de nacimiento, últimos 4 números del seguro social, género, raza, etnia, estado de veterano, estado de discapacidad, idioma principal, estado laboral y si aplicable, cargo, ciudad de empleo, horas trabajadas por semana, duración del empleo y si el adulto está cubierto por un seguro médico.

Información de Contacto

# De teléfono principal*

# Alternativo

Correo Electrónico

Correo Electrónico Confirme Correo Electrónico

¿Cuándo es el mejor momento para comunicarnos con usted?*

Domicilio Actual*

Domicilio Línea 1 Domicilio Línea 2

Ciudad*

Código Postal*

Información General – Niños

¿Cuántos niños hay en el hogar?*

Niño #1

Niño #1: Nombre Completo*

Niño #1 - Relación con el Cabeza de Familia*

Niño #1 - Fecha de Nacimiento*

MM

DD

AAAA

Niño #1 - Últimos cuatro dígitos del SSN*

si no tiene un SSN, ingrese 0000

Niño #1 - Género*

Niño #1 - Raza*

Seleccione todos lo que aplican

Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Negro o Afroamericano
Nativo de Hawai u otra isla del Pacífico
Blanco
Multirracial
Negarse a responder

Por favor especifica*

Niño #1 - Etnia*

Hispano / Latino
No Hispano / No Latino

¿Este niño #1 tiene una condición de discapacidad?*

Si
No

¿Este niño #1 está cubierto por un seguro médico?*

Si
No

Niño #1 - Distrito Escolar:*

¿Qué porcentaje de custodia tiene de este niño #1?*

Niño #2

Niño #2: Nombre Completo*

Niño #2- Relación con el Cabeza de Familia*

Niño #2 - Fecha de Nacimiento*

MM

DD

AAAA

Niño #2 - Últimos cuatro dígitos del SSN*

si no tiene un SSN, ingrese 0000

Niño #2 - Género*

Niño #2 - Raza*

Seleccione todos lo que aplican

Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Negro o Afroamericano
Nativo de Hawai u otra isla del Pacífico
Blanco
Multirracial
Negarse a responder

Por favor especifica*

Niño #2 - Etnia*

Hispano / Latino
No Hispano / No Latino

¿Este niño #2 tiene una condición de discapacidad?*

si
No

¿Este niño #2 está cubierto por un seguro médico?*

Si
No

Niño #2 - Distrito Escolar:*

¿Qué porcentaje de custodia tiene de este niño #2?*

Niño #3

Niño #3: Nombre Completo*

Niño #3 - Relación con el Cabeza de Familia*

Niño #3 - Fecha de Nacimiento*

MM

DD

AAAA

Niño #3 - Últimos cuatro dígitos del SSN*

si no tiene un SSN, ingrese 0000

Niño #3 - Género*

Niño #3 - Raza*

Seleccione todos lo que aplican

Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Negro o Afroamericano
Nativo de Hawai u otra isla del Pacífico
Blanco
Multirracial
Negarse a responder

Por favor especifica*

Niño #3 - Etnia*

Hispano / Latino
No Hispano / No Latino

¿Este niño #3 tiene una condición de discapacidad?*

Si
No

¿Este niño #3 está cubierto por un seguro médico?*

Si
No

Niño #3 - Distrito Escolar:*

¿Qué porcentaje de custodia tiene de este niño #3?*

Niño #4

Niño #4: Nombre Completo*

Niño #4 - Relación con el Cabeza de Familia*

Niño #4 - Fecha de Nacimiento*

MM

DD

AAAA

Niño #4 - Últimos cuatro dígitos del SSN*

si no tiene un SSN, ingrese 0000

Niño #4 - Género*

Niño #4 - Raza*

Seleccione todos lo que aplican

Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Negro o Afroamericano
Nativo de Hawai u otra isla del Pacífico
Blanco
Multirracial
Negarse a responder

Por favor especifica*

Niño #4 - Etnia*

Hispano / Latino
No Hispano / No Latino

¿Este niño #4 tiene una condición de discapacidad?*

Si
No

¿Este niño #4 está cubierto por un seguro médico?*

Si
No

Niño #4 - Distrito Escolar:*

¿Qué porcentaje de custodia tiene de este niño #4?*

Niño #5

Niño #5: Nombre Completo*

Niño #5 - Relación con el Cabeza de Familia*

Niño #5 - Fecha de Nacimiento*

MM

DD

AAAA

Niño #5 - Últimos cuatro dígitos del SSN*

si no tiene un SSN, ingrese 0000

Niño #5 - Género*

Niño #5 - Raza*

Seleccione todos lo que aplican

Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Negro o Afroamericano
Nativo de Hawai u otra isla del Pacífico
Blanco
Multirracial
Negarse a responder

Por favor especifica*

Niño #5 - Etnia*

Hispano / Latino
No Hispano / No Latino

¿Este niño #5 tiene una condición de discapacidad?*

Si
No

¿Este niño #5 está cubierto por un seguro médico?*

Si
No

Niño #5 - Distrito Escolar:*

¿Qué porcentaje de custodia tiene de este niño #5?*

Otro Niño(s)

Additional Children - Information*

PARA TODOS LOS NIÑOS ADICIONALES EN SU HOGAR: Indique el nombre completo, la relación con el cabeza de familia, la fecha de nacimiento, últimos 4 números del seguro social, el género, la raza, la etnia, el estado de discapacidad, la cobertura de seguro médico, el porcentaje de custodia que tiene del hijo.

Situación de Vida Actual

Tipo de Residencia*

Alquiler
Alquiler, con vale (Sección 8 o similar)
Alquiler, en vivienda asequible
Alquiler con familiares / amigos / compañeros de cuarto
Con familia temporalmente
Con amigos temporalmente

¿Cuánto tiempo ha sido esta su situación de vida?*

.¿Qué recursos necesita para permanecer allí más tiempo?*

¿Cuál es la razón por la que no puede permanecer en su situación actual de vivienda?*

¿Tiene un contrato de arrendamiento?*

Si
No

¿Está incluido en el contrato de arrendamiento?*

Si
No

¿Cuánto paga mensualmente por su alquiler?*

¿Hay algún adulto en el hogar que viva con usted, pero por cualquier motivo no figura en el contrato de arrendamiento?*

¿Hay algún adulto en el contrato de arrendamiento (como cofirmante o residente) que no resida actualmente con usted?*

¿Ha recibido un aviso de desalojo, pago de 3 días o renunció?*

Si
No

Desalojo, Fecha de Recibo:

MM

DD

AAAA

Pago o renuncia de 3 días, Fecha de Recibo:

MM

DD

AAAA

¿Cuál es su saldo actual de alquileres que debe?*

Ingreso

Incluya las cantidades de todos los ingresos que recibe.

Ingresos laborales:

Seguro de Desempleo:

Seguridad de ingreso Suplementario / Seguro por Incapacidad del Seguro Social (SSI or SSDI):

CalWorks/CashAid:

Cal Fresh:

Manutención de los hijos:

Pensión alimenticia o manutención conyugal:

Otros Ingresos. Por favor especifique:

Preguntas Finales

¿Cuánto tiempo ha estado en el Condado de Orange?*

¿Qué tipo de servicios solicita?*

Asistencia de Alquiler (Prevention)
Asistencia de Servicios Públicos
Habilidades Para la Vida
Mano de obra/Capacitación Laboral
Asesoramiento
Medical
Gestión de Casos
Necesidades básicas
Otro

Por favor especifique:*

¿Qué causó su situación actual?*

Seleccione uno

¿Alguna vez usted o alguien de su familia ha sido desalojado legalmente?*

Si
No

¿Necesita atención médica inmediata?*

Si
No

¿Se siente seguro donde se está quedando?*

Si
No

¿Alguien en el hogar está actualmente embarazada?*

Si
No

Si es así, ¿en qué trimestre?*

¿Tiene acceso a comida?*

Si
No

¿Tiene un vehículo?*

Si
No

¿Dónde te quedarás esta noche?*

¿Su hogar ha sido afectado por COVID-19?*

Si
No

¿Tiene mascotas?*

Si
No

¿Cuántos mascotas tiene?*

¿Cuántos Animales de Servicio?*

¿Cuántos Animales de Apoyo Emocional?*

Consentimiento del Cliente

Para ayudarlo mejor, es posible que su información sea compartida con otras agencias Dentro de Family Solutions Collaborative. ¿Nos da permiso para compartir su información para ayudar a asegurar los recursos?*

Si
No

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