• Formulario de Perfil del Cliente Familias Sin Hogar

    Family Solutions Collaborative es una coalición de las principales organizaciones sin fines de lucro de servicios familiares en el condado de Orange y se formó para agilizar el proceso para que las familias sin hogar estén conectadas a los servicios que necesitan.

    ¿Es usted una familia que actualmente se encuentra sin hogar?

    Complete el formulario a continuación y la información se enviará por correo electrónico a un Navegador de Servicios familiares en su Punto de Acceso más cercano (el lugar donde una familia recibe apoyo y referencias a las opciones de vivienda adecuadas).

  • Información General – Adultos

  • Información del Cabaza de Familia - Adulto #1

  • si no tiene un SSN, ingrese 0000
  • Seleccione todos lo que aplican

  • Adulto #2

  • si no tiene un SSN, ingrese 0000
  • Seleccione todos lo que aplican

  • Adulto #3

  • si no tiene un SSN, ingrese 0000
  • Seleccione todos lo que aplican

  • Otro Adulto(s)

  • PARA TODOS LOS ADULTOS ADICIONALES EN SU HOGAR: Indique su nombre completo, relación con el cabeza de familia, fecha de nacimiento, últimos 4 números del seguro social, género, raza, etnia, estado de veterano, estado de discapacidad, idioma principal, estado laboral y si aplicable, cargo, ciudad de empleo, horas trabajadas por semana, duración del empleo y si el adulto está cubierto por un seguro médico.

  • Información de Contacto

  • Información General – Niños

  • Niño #1

  • si no tiene un SSN, ingrese 0000
  • Seleccione todos lo que aplican

  • Niño #2

  • si no tiene un SSN, ingrese 0000
  • Seleccione todos lo que aplican

  • Niño #3

  • si no tiene un SSN, ingrese 0000
  • Seleccione todos lo que aplican

  • Niño #4

  • si no tiene un SSN, ingrese 0000
  • Seleccione todos lo que aplican

  • Niño #5

  • si no tiene un SSN, ingrese 0000
  • Seleccione todos lo que aplican

  • Otro Niño(s)

  • PARA TODOS LOS NIÑOS ADICIONALES EN SU HOGAR: Indique el nombre completo, la relación con el cabeza de familia, la fecha de nacimiento, últimos 4 números del seguro social, el género, la raza, la etnia, el estado de discapacidad, la cobertura de seguro médico, el porcentaje de custodia que tiene del hijo.

  • Situación de Vida Actual / Tipo de Residencia

  • Ingreso

    Incluya las cantidades de todos los ingresos que recibe.

  • Preguntas Finales

  • Seleccione uno

  • Consentimiento del Cliente

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